domingo, 28 de diciembre de 2014

Curan los libros de autoayuda?

¿Cura un libro?
En primer lugar, necesitamos acotar la pregunta. Preguntar “¿curan los libros de autoayuda?” es similar a preguntar “¿cura hablar con otra persona?”, en tanto la respuesta será la misma: depende. Si uno está deprimido, quizá encuentre que no es lo mismo hablar con un terapeuta que con un odontólogo, aún cuando ambos pertenezcan al género humano (cosa que dudo de mi propio odontólogo). Y es que no todos los libros de autoayuda son iguales; lo que se suele denominar “autoayuda” es un género, y no es muy inteligente emitir juicios globales acerca de todo un género literario.
Borges decía que un poeta debe ser juzgado por lo mejor que ha escrito, y siguiendo esa admonición, vamos a observar lo mejor que el género “autoayuda” tiene para ofrecer. Hay libros de autoayuda psicológicos que relatan experiencias de vida; otros que comunican la revelación de su autor; otros parecieran estar escritos en un estado de severa intoxicación alcohólica.
No es muy inteligente emitir juicios globales acerca de todo un género literario
Pero hay otros que han sido escritos por profesionales de salud mental, basados en teorías sólidas, libros cuya utilidad ha sido investigada. En psicología se denomina “biblioterapia” a los tratamientos cuyo principal vehículo consiste en leer un determinado libro o manual de autoayuda. A veces se denomina a estos abordajes“intervenciones autoadministradas”.
Las investigaciones en biblioterapia se suelen realizar reclutando pacientes con una sintomatología específica – ansiedad y depresión, por ejemplo -, a los cuales se les asigna un libro para leer y aplicar durante un período de tiempo; antes y después de trabajar con el libro se toman determinados tests psicológicos, se mide la adherencia al tratamiento (es decir, qué tanto el libro fue leído y aplicado), y en algunos casos se compara esos resultados con grupos control, o incluso con los resultados obtenidos por una psicoterapia cara a cara. También por lo general una vez terminado el período del estudio (alrededor de 3 meses), se realiza un seguimiento después de algunos meses o años.
Los datos
Los resultados de las investigaciones varían. Después de todo, lo que se denomina autoayuda tiene numerosas variables: tipo de sintomatología y gravedad, por ejemplo. Algunos tratamientos se realizan con un contacto terapéutico esporádico (por ejemplo, un psicólogo chequeando el progreso una vez por mes), mientras que otros utilizan exclusivamente el material sin contacto con un profesional. Finalmente, varía el formato: algunos materiales son puramente impresos, otros incluyen recursos multimedia como audio y video. Por eso lo que vamos a revisar son meta-análisis, es decir, investigaciones que se realizan analizando los resultados de varias otras investigaciones, de manera de darle sentido a una gran cantidad de datos. Veamos:
Un meta-análisis de Hirai & Clum (2006), en el cual se analizaron 33 estudios que testearon intervenciones de autoayuda para ansiedad encontró que las intervenciones fueron “moderadamente efectivas” para ansiedad cuando se compararon con grupos control, y este efecto parece sostenerse tanto a corto plazo (1-4 meses), como a largo plazo (más de 6 meses). En este mismo meta-análisis, si bien la terapia cara a cara resultó en general más efectiva, para ciertos trastornos –trastorno de pánico, por ejemplo- no hubo diferencia en eficacia entre las intervenciones de autoayuda y la terapia cara a cara.
El contacto con el terapeuta mejora los resultados de la biblioterapia
Cuijpers (1997), analizó 7 estudios sobre biblioterapia en depresión unipolar –sus resultados sugirieron que la biblioterapia no es menos efectiva que el tratamiento cara a cara, si bien dado el reducido número de estudios este enunciado es tomado con cautela.
Marrs (1995), por otro lado, encontró que las intervenciones de autoayuda resultaron más útiles en ciertos problemas (asertividades, disfunciones sexuales, ansiedad), que en otros (obesidad, control de impulsos y dificultades en el estudio –me pregunto por qué sería menos eficaz una intervención que consiste en leer un libro cuando el problema consiste en dificultades para estudiar…). También sugiere que el contacto con el terapeuta mejora los resultados de la biblioterapia en algunos casos (problemas de ansiedad y tratamientos para pérdida de peso), pero no es necesariamente así en todos los casos.
Menchola y colaboradores (2007), en uno de los meta-análisis más recientes, incluyeron sólo investigaciones que utilizaron contacto mínimo con terapeutas (es decir, la mayor parte de la intervención consistió en trabajar sobre los materiales de autoayuda), y sus resultados sugieren que, si bien las intervenciones de autoayuda son mejores que no recibir tratamiento, sus resultados son inferiores a los de la terapia cara a cara.
La paja del trigo
La cantidad de meta-análisis sobre las intervenciones de autoayuda es grande; la cantidad de investigaciones que utilizan intervenciones de autoayuda es aún mayor. Revisarlas todas va más allá del alcance de este artículo, pero podemos arriesgar algunas conclusiones generales con cierta cautela: para algunos problemas, las intervenciones de autoayuda son mejores que nada; en algunos casos las intervenciones de autoayuda bien diseñadas pueden ser tan efectivas como un tratamiento cara a cara.
Las intervenciones de autoayuda no son una panacea ni mucho menos, pero pueden ser útiles en algunos casos.
El problema está en encontrar la aguja en el pajar. Los libros de autoayuda suelen enojar a los psicólogos, y con razón: en su gran mayoría son basura. Pero es fácil olvidar un par de cosas: en primer lugar, un libro es barato comparado con un tratamiento. En segundo lugar –y esto quizá resulte difícil de entender para los psicólogos de ciudades densamente pobladas-, no siempre es fácil acceder a un psicólogo. Argentina, por ejemplo, tiene el índice de psicólogos per cápita más alto del mundo –pero esto sólo es cierto en Buenos Aires; en algunos lugares del resto del país, conseguir un psicólogo es punto menos que imposible por un motivo muy simple: no hay.
Los libros de autoayuda suelen enojar a los psicólogos, y con razón: en su gran mayoría son basura
Muchas veces, los libros de autoayuda buenos han surgido como una forma de dar respuesta a estas situaciones. Por ejemplo, “Sal de tu mente, entra en tu vida” de Hayes y Smith comenzó como una serie de cuadernillos para presos en Estados Unidos, una población enorme de personas que no pueden acceder a ningún tipo de ayuda psicológica. 
Yo mismo crecí en un lugar en donde había una psicóloga para 5000 habitantes, y la situación no era mejor en las poblaciones cercanas (la situación mejoró mucho: la última vez que pregunté habían 2 psicólogas). Aún hoy, cuando voy de visita, me suele pasar que alguien me hace una consulta sobre un problema psicológico y las sugerencias que puedo hacer son muy limitadas porque no hay suficientes opciones de tratamiento. Es entonces cuando la posibilidad de ofrecer un material que ayude, aún cuando no reemplace una terapia, se vuelve crucial.
La pregunta pica en un lugar difícil de rascar: ¿cómo ayudamos a las personas que por motivos económicos o geográficos no pueden acceder a una terapia cara a cara? O quizá la pregunta que pica es esta: ¿intentamos ayudarlos o no?
La cuestión entonces quizá pase no tanto por rechazar todo libro de autoayuda, sino más bien, por discriminar mejor: 
¿qué libros funcionan, en qué medida, para qué pacientes y con qué problemas? 
Es provocador pensar que mientras los medicamentos que se proponen para problemas psicológicos tienen que demostrar empíricamente su eficacia para dichos problemas con ensayos controlados aleatorios, este requisito no suele aplicarse a los tratamientos psicológicos ni a los libros que se ofrecen para solucionar problemas psicológicos.
Quizá la mejor respuesta que podamos dar a estas situaciones no pase por condenar en masa todo lo que se denomine “autoayuda”, sino en separar la paja del trigo, prestar más atención y asegurarnos de ofrecer materiales que ayuden para lo que dicen ayudar.
Como cierre
La búsqueda de libros de autoayuda útiles no es fácil. Como dijimos antes, no son una panacea, pero pueden servir en algunos casos aislados. Hay algunos libros, tales como “Sentirse bien”, de David Burns, o “Sal de tu mente, entra en tu vida” de Hayes y Smith, para citar un par de ejemplos, que tienen investigaciones que los respaldan como útiles para ciertos problemas psicológicos; pero sin duda la mayor dificultad en este terreno está en separar los libros de autoayuda dañinos de los libros de autoayuda armados a conciencia.
La búsqueda de libros de autoayuda útiles no es fácil
Como decíamos en la sección anterior, no hay regulaciones ni garantías, por lo que hay que usar cierto criterio al buscar. 
Estas son algunas pautas que si bien no garantizan nada, pueden ayudar a separar la paja del trigo (en parte se las robamos a Arkowitz y Lilienfeld):
·         -Revisen las credenciales del autor. Haber aparecido en un programa de televisión no convierte a nadie en experto, y en general es preferible si el libro está escrito por un profesional de la salud mental debidamente acreditado. Investiguen si el autor ha realizado investigación, suele ser una buena señal.

      - Fíjense en las últimas páginas del libro, ¿cita investigaciones o bibliografía de referencia? Suele ser una buena señal si lo hace.

·     -Revisen la orientación teórica del libro e intenten averiguar en qué se basan las afirmaciones y el abordaje que se propone; si bien no esto no es excluyente, la mayoría de los libros de autoayuda que han demostrado alguna utilidad pertenecen a las denominadas terapias cognitivo-conductuales

      -En general, es preferible que el libro tenga una orientación teórica reconocida y utilice principios psicológicos con evidencia empírica.

       -Escapen a los libros que ofrecen soluciones universales, globales y definitivas. Los libros que han funcionado usualmente se enfocan sobre problemas concretos, con sugerencias acotadas.

Todo esto, por supuesto, es meramente orientativo, ninguna de estas pautas asegura que el libro sea útil (como tampoco su ausencia asegura que sea inútil).
Y por favor, recuerden esto: los libros son sólo un soporte, no son útiles en todos los casos ni para todos los problemas. Si van a usarlos, háganlo con un grano de sal. Si el problema psicológico es serio, si las dificultades vitales son significativas, si hay ideación suicida, si hay conductas que ponen en riesgo la vida o integridad física, si mientras están con el libro las cosas empeoran o no parecen funcionar:busquen terapia con un profesional.
Referencias
Cuijpers, P. (1997). Bibliotherapy in unipolar depression: a meta-analysis. Journal of Behavior Therapy and Experimental …, 7916(2), 139–147.
Hirai, M., & Clum, G. A. (2006). A meta-analytic study of self-help interventions for anxiety problems. Behavior Therapy, 37(2), 99–111.
Marrs, R. (1995). A meta-analysis of bibliotherapy studies. American Journal of Community Psychology, 23(6), 843–870.

Menchola, M., Arkowitz, H. S., & Burke, B. L. (2007). Efficacy of self-administered treatments for depression and anxiety. Professional Psychology: Research and Practice, 38(4), 421–429.

sábado, 27 de diciembre de 2014

La ansiedad es la anticipación de amenazas

Definición de la semana: Ansiedad

El miedo es la respuesta emocional a una inminente amenaza real o percibida, por otro lado, la ansiedad es la anticipación de futuras amenazas. Obviamente éstos se superponen, pero también se diferencian ya que el miedo se relaciona más con grandes tensiones de excitación automática necesarias para la respuesta de lucha-huida, pensamientos de peligro inmediato y conductas de escape; en cambio, la ansiedad de asocia más comúnmente con tensión muscular y vigilancia en preparación para futuros peligros y conductas de cautelo o evitación. A veces el nivel de miedo o ansiedad es reducido por conductas de evitación generalizada.

La ansiedad es la anticipación de futuras amenazas

Los ataques de pánico ocupan un lugar destacado dentro de los trastornos de ansiedad como un tipo particular de respuesta de miedo. Sin embargo, ellos no se limitan a los trastornos de ansiedad si no que pueden presentarse en otros trastornos mentales también.

Los trastornos de ansiedad se diferencian entre sí por el tipo de objetos o situaciones que inducen el miedo y la ideación cognitiva asociada. Así, si bien los trastornos de ansiedad tienden a presentar alta comorbilidad entre sí, pueden ser diferenciados por la examinación cuidadosa de los tipos de situaciones temidas o evitadas y el contenido de los pensamientos o creencias asociados.

Los trastornos de ansiedad se diferencian, a su vez, del miedo o la ansiedad normativos del desarrollo porque son excesivos o persisten más allá de los periodos apropiados del desarrollo.

Se diferencian también del miedo o ansiedad transitorios, que generalmente son inducidos por estrés, por ser persistentes (por ejemplo, que duren 6 meses o más), aunque el criterio de duración tiene la intención de ser una guía general con cierto nivel de flexibilidad y es a veces más corto en niños (como en el Trastorno de Ansiedad por Separación y Mutismo Selectivo).

Dado que los individuos con trastornos de ansiedad tienden a sobrestimar el peligro en las situaciones que temen o evitan, la determinación primaria de si el miedo o ansiedad son excesivos o desproporcionados es hecha por el clínico, tomando en cuenta factores contextuales o culturales. 

Muchos de los trastornos mentales se desarrollan en la niñez y tienden a persistir si no son tratados. 

La mayoría ocurren más frecuentemente en mujeres que en hombres. Todos los trastornos de ansiedad son diagnosticados solo cuando los síntomas no son atribuibles a los efectos fisiológicos de una sustancia/medicación o a otra condición médica o no se explican mejor por otro trastorno mental.

Los trastornos de ansiedad se diferencian entre sí por el tipo de objetos o situaciones

Entre los Trastornos de Ansiedad mencionados en el DSM V, podemos encontrar a los siguientes:

Trastorno de Ansiedad por Separación (miedo excesivo e inapropiado por separarse de personas a las que el individuo está apegado).

Mutismo selectivo (falla para hablar en situaciones sociales específicas en las que se espera que se hable, a pesar de ser capaz de hablar en otras situaciones).
Fobia específica (marcada ansiedad o miedo relacionado a un objeto específico): como por ejemplo, de tipo animal (arañas, insectos, perros); de tipo ambiente natural (tormentas, alturas); de tipo inyección/sangre/ lesión (agujas, procedimientos médicos invasivos); de tipo situacional (aviones, ascensores); otros (situaciones que puedan terminar en vómitos o atragantamiento).

Trastorno de Ansiedad Social (miedo o ansiedad marcados relacionados a una o más situaciones sociales en las que el individuo está expuesto al escrutinio social).
Trastorno de Pánico (aumento repentino o intenso del miedo o malestar intenso que alcanza su pico en unos minutos; algunos síntomas son: palpitaciones, sudor, temblor, dolor en el pecho, sensación de ahogarse, nauseas, mareos, miedo a morir, miedo a perder el control o volverse loco, etc.)

Agorafobia (marcado miedo o ansiedad sobre dos o más de las siguientes situaciones: usar transporte público, estar en espacios abiertos/cerrados, pararse en una fila o estar entre una multitud, estar solo fuera de casa).


Trastorno de ansiedad generalizada (ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) la mayoría de los días por al menos 6 meses, sobre una serie de acontecimientos o actividades (como el rendimiento en el trabajo o la escuela).
Trastorno de ansiedad inducidos por sustancias/medicamentos.

Trastorno de ansiedad debido a otra condición médica.

Trastornos de Ansiedad Especificados/no Especificados: En estos apartados se encuentran los trastornos que a pesar de causar gran malestar en varias áreas de la vida de la persona no llegan a cumplir con todos los criterios de los trastornos de ansiedad mencionados. La etiqueta Especificados o no Especificados se debe simplemente a la decisión del clínico de especificar o no la razón específica por la cual no se cumple con los criterios para ningún trastorno específico.

Artículo relacionados con la ansiedad que te podrían interesar: Qué es la agorafobia (Infografia), Terapia de Exposición 3.0,  ¿Por qué la ansiedad se vuelve patológica?, Trastorno de Ansiedad Generalizada: Una guía para profesionales, 6 ejercicios de respiración para relajarse y disminuir la ansiedad.


Fuente: American Psychiatric Association (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC

domingo, 7 de diciembre de 2014

Las intervenciones con evidencia y la terapia por internet

TRATAMIENTOS BASADOS EN EL ORDENADOR Y EN INTERNET:

Revisión para evaluar la efectividad de terapia cognitivo-conductual basada en el ordenador o en internet (TCI) en adultos con trastornos de ansiedad.

Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados controlados que estudiaban TCI (19 ensayos, 1170 participantes). 

La mayoría de los tratamiento incluían psicoeducación y componentes cognitivos (reestructuración y debate) y conductuales (respiración, relajación, exposición y establecimiento de objetivos). 

El número de sesiones varió de 4 a 8. Las condiciones control eran lista de espera, TCC, o atención placebo. Los trastornos estudiados fueron trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés post-traumático, trastorno de pánico, fobias específicas, fobia social, y estrés. La calidad general de los ensayos incluidos fue baja.

La TCI estaba asociada a significativamente menos síntomas en todos los ámbitos, en comparación con lista de espera, y atención placebo. Se observaron efectos de moderados a grandes en ansiedad, depresión, malestar general, pensamiento disfuncional, funcionamiento y calidad de vida en comparación con lista de espera, y atención placebo. 

En comparación con TCC, sólo se observó un efecto mayor de la TCI en las medidas de depresión; en el resto de las medidas, las dos terapias fueron igual de eficaces.

En conclusión, la TCC basada en ordenador o internet resulta superior a la lista de espera o atención placebo, y similar a la TCC administrada por terapeuta, en los trastornos de ansiedad en adultos.

Referencia: Reger M A, Gahm G A. A meta-analysis of the effects of Internet- and computer-based cognitive-behavioral treatments for anxiety. Journal of Clinical Psychology 2009; 65(1): 53-75. En DARE, 2009.

Revisión para evaluar el impacto de la psicoterapia asistida por ordenador en los síntomas de ansiedad, el trabajo o el funcionamiento social, en personas con trastornos de ansiedad.

Se incluyeron los ensayos aleatorizados controlados que comparaban psicoterapia asistida por ordenador con psicoterapia cara a cara en adultos con trastornos de ansiedad (23 ensayos, 1468 participantes). 

Se incluyeron terapias administradas a través de internet, o con apoyo de realidad virtual, en adultos con trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, fobias específicas, trastorno por estrés post-traumático y trastorno obsesivo-compulsivo. 

El número de sesiones varió de 1 a 10. Las condiciones control fueron terapia cara a cara, que incluía terapia cognitivo conductual o conductual y relajación, lista de espera, libro, información, y autocontrol.

En comparación con las condiciones control, la psicoterapia asistida por ordenador tuvo un efecto elevado sobre la ansiedad, y efectos de pequeños a moderados sobre la calidad de vida, y depresión. 

En comparación con la psicoterapia cara a cara, no se encontraron diferencias significativas, y la tasa de abandono fue similar en ambas terapias.

La psicoterapia asistida por ordenador es un tratamiento efectivo para la ansiedad si la comparamos con condiciones control como lista de espera, o proporcionar información escrita; pero resulta igual de efectiva que la psicoterapia cara a cara.

Referencia: Cuijpers P, Marks IM, van Straten A, Cavanagh K, Gega L, Andersson G. Computer-aided psychotherapy for anxiety disorders: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy 2009; 38(2): 66-82. En DARE, 2010.

La terapia cognitivo conductual computerizada (TCCC) podría mejorar la ansiedad y la depresión.

274 pacientes diagnosticados de depresión o ansiedad fueron aleatorizados a un grupo de TCCC o bien a un grupo de cuidados convencionales. Se llevó a cabo un seguimiento de seis meses en el que se comprobó que la TCCC estaba asociada a una mejora diferencial de los síntomas depresivos y de ansiedad.

Referencia: Br J Psychiatry 2004 Jul;185:46.

Meta-análisis evalúa la aceptación y la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) computarizada en los trastornos de ansiedad y depresivos.

Fueron incluidos 22 ECAs (n = 1.746 participantes, rango de 23 a 297).

El tamaño total del efecto promedio (g Hedge) indica la superioridad de la TCC computarizada sobre el grupo control en los cuatro trastornos (g = 0,88, IC 95%: 0,76 a 0,99, NNT 2,15; 22 ECAs). 

Se encontraron resultados similares para la depresión mayor (g = 0,78, IC 95%: 0,59 a 0,96; seis ECAs), la fobia social (g = 0,92, IC 95%: 0,74 a 1,09; ocho ECAs), trastorno de pánico (g = 0,83, IC del 95% : 0,45 a 1,21; seis ECAs) y trastorno de ansiedad generalizada (g = 1,11, IC 95%: 0,76 a 1,47; dos ECAs).

La adhesión general fue informada como buena: una media de 80% (rango 48% a 100%, 22 ECA). Una media del 86% (rango 70% a 100%, 10 ECA) de los pacientes informaron de que estaban satisfechos o muy satisfechos.

La TCC computarizada y la TCC tradicional cara a cara resultaron ser igualmente beneficiosas (cinco ECAs).


Referencia: Andrews G, Cuijpers P, Craske MG, McEvoy P, Titov N. Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: a meta-analysis. PLoS ONE 2010; 5(10):e13196. En DARE 2011.

Discución

¿En qué lugar se encuentra la TCC por internet entre los tratamientos basados en la evidencia para la ansiedad en atención primaria en Suecia o Inglaterra?


Prioridades clave para la implementación de un tratamiento para la ansiedad

Manejo general:

Debería realizarse una toma de decisiones conjunta entre la persona a tratar y los profesionales sanitarios tanto durante el proceso de diagnóstico como durante todas las fases del tratamiento.

Los pacientes, y si es apropiado, los familiares y los cuidadores, deberían disponer de información sobre :

-la naturaleza, 

-curso y 

-tratamiento del trastorno de pánico o de ansiedad generalizada, 

-incluyendo información sobre el uso y los posibles efectos secundarios de la medicación.

Debería informarse tanto pacientes como a familiares y cuidadores acerca de 

-los grupos de auto-ayuda y los grupos de apoyo, además de animarlos a participar en dichos programas cuando sea apropiado.

Todos aquellos pacientes que estén tomando antidepresivos, deberían ser informados acerca de que, aunque la medicación no esté asociada con la tolerancia o el deseo intenso de consumirla (craving), pueden aparecer síntomas de abstinencia si no se toman algunas dosis o, en ocasiones, durante la reducción de dosis de la medicación. 

Normalmente, estos síntomas son leves y discapacitantes, pero ocasionalmente pueden ser severos, especialmente si se interrumpe la medicación bruscamente.

Paso 1. Reconocimiento y diagnóstico del trastorno de pánico y del trastorno de ansiedad generalizada:

El proceso diagnóstico debería obtener información relevante como la historia personal, cualquier tipo de auto-medicación, y características culturales o individuales que puedan ser importantes para una futura asistencia.

Paso 2. Ofrecer tratamiento en atención primaria:

El uso de los servicios de atención primaria proporciona grandes ventajas (por ejemplo, tasas más bajas de abandono). Además, los pacientes suelen preferir estos servicios.
El tratamiento de elección debería estar disponible de inmediato.

Trastorno de pánico.

Las benzodiacepinas están relacionadas con peores resultados a largo plazo y no deberían recetarse para el tratamiento de personas con trastorno de pánico.

Debería ofrecerse a los pacientes cualesquiera de los siguientes tipos de intervención, y posteriormente tomar en cuenta las preferencias del paciente. 

Las intervenciones con evidencia de una eficacia más prolongada, en orden descendente, son: 

a) terapia psicológica (terapia cognitivo conductual); 

b) terapia farmacológica (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) autorizados para el trastorno de pánico; o si esto no es apropiado o hay mejora, puede considerarse el uso de imipramina o clomipramina): 

c) Tratamiento cognitivo conductual basado en internet, o auto-ayuda (biblioterapia- el uso de material escrito para ayudar a las personas a comprender sus problemas psicológicos y aprender formas de superarlos modificando su conducta – basado en los principios de la terapia cognitivo conductual).

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