domingo, 7 de diciembre de 2014

Las intervenciones con evidencia y la terapia por internet

TRATAMIENTOS BASADOS EN EL ORDENADOR Y EN INTERNET:

Revisión para evaluar la efectividad de terapia cognitivo-conductual basada en el ordenador o en internet (TCI) en adultos con trastornos de ansiedad.

Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados controlados que estudiaban TCI (19 ensayos, 1170 participantes). 

La mayoría de los tratamiento incluían psicoeducación y componentes cognitivos (reestructuración y debate) y conductuales (respiración, relajación, exposición y establecimiento de objetivos). 

El número de sesiones varió de 4 a 8. Las condiciones control eran lista de espera, TCC, o atención placebo. Los trastornos estudiados fueron trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por estrés post-traumático, trastorno de pánico, fobias específicas, fobia social, y estrés. La calidad general de los ensayos incluidos fue baja.

La TCI estaba asociada a significativamente menos síntomas en todos los ámbitos, en comparación con lista de espera, y atención placebo. Se observaron efectos de moderados a grandes en ansiedad, depresión, malestar general, pensamiento disfuncional, funcionamiento y calidad de vida en comparación con lista de espera, y atención placebo. 

En comparación con TCC, sólo se observó un efecto mayor de la TCI en las medidas de depresión; en el resto de las medidas, las dos terapias fueron igual de eficaces.

En conclusión, la TCC basada en ordenador o internet resulta superior a la lista de espera o atención placebo, y similar a la TCC administrada por terapeuta, en los trastornos de ansiedad en adultos.

Referencia: Reger M A, Gahm G A. A meta-analysis of the effects of Internet- and computer-based cognitive-behavioral treatments for anxiety. Journal of Clinical Psychology 2009; 65(1): 53-75. En DARE, 2009.

Revisión para evaluar el impacto de la psicoterapia asistida por ordenador en los síntomas de ansiedad, el trabajo o el funcionamiento social, en personas con trastornos de ansiedad.

Se incluyeron los ensayos aleatorizados controlados que comparaban psicoterapia asistida por ordenador con psicoterapia cara a cara en adultos con trastornos de ansiedad (23 ensayos, 1468 participantes). 

Se incluyeron terapias administradas a través de internet, o con apoyo de realidad virtual, en adultos con trastorno de pánico, agorafobia, fobia social, fobias específicas, trastorno por estrés post-traumático y trastorno obsesivo-compulsivo. 

El número de sesiones varió de 1 a 10. Las condiciones control fueron terapia cara a cara, que incluía terapia cognitivo conductual o conductual y relajación, lista de espera, libro, información, y autocontrol.

En comparación con las condiciones control, la psicoterapia asistida por ordenador tuvo un efecto elevado sobre la ansiedad, y efectos de pequeños a moderados sobre la calidad de vida, y depresión. 

En comparación con la psicoterapia cara a cara, no se encontraron diferencias significativas, y la tasa de abandono fue similar en ambas terapias.

La psicoterapia asistida por ordenador es un tratamiento efectivo para la ansiedad si la comparamos con condiciones control como lista de espera, o proporcionar información escrita; pero resulta igual de efectiva que la psicoterapia cara a cara.

Referencia: Cuijpers P, Marks IM, van Straten A, Cavanagh K, Gega L, Andersson G. Computer-aided psychotherapy for anxiety disorders: a meta-analytic review. Cognitive Behaviour Therapy 2009; 38(2): 66-82. En DARE, 2010.

La terapia cognitivo conductual computerizada (TCCC) podría mejorar la ansiedad y la depresión.

274 pacientes diagnosticados de depresión o ansiedad fueron aleatorizados a un grupo de TCCC o bien a un grupo de cuidados convencionales. Se llevó a cabo un seguimiento de seis meses en el que se comprobó que la TCCC estaba asociada a una mejora diferencial de los síntomas depresivos y de ansiedad.

Referencia: Br J Psychiatry 2004 Jul;185:46.

Meta-análisis evalúa la aceptación y la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) computarizada en los trastornos de ansiedad y depresivos.

Fueron incluidos 22 ECAs (n = 1.746 participantes, rango de 23 a 297).

El tamaño total del efecto promedio (g Hedge) indica la superioridad de la TCC computarizada sobre el grupo control en los cuatro trastornos (g = 0,88, IC 95%: 0,76 a 0,99, NNT 2,15; 22 ECAs). 

Se encontraron resultados similares para la depresión mayor (g = 0,78, IC 95%: 0,59 a 0,96; seis ECAs), la fobia social (g = 0,92, IC 95%: 0,74 a 1,09; ocho ECAs), trastorno de pánico (g = 0,83, IC del 95% : 0,45 a 1,21; seis ECAs) y trastorno de ansiedad generalizada (g = 1,11, IC 95%: 0,76 a 1,47; dos ECAs).

La adhesión general fue informada como buena: una media de 80% (rango 48% a 100%, 22 ECA). Una media del 86% (rango 70% a 100%, 10 ECA) de los pacientes informaron de que estaban satisfechos o muy satisfechos.

La TCC computarizada y la TCC tradicional cara a cara resultaron ser igualmente beneficiosas (cinco ECAs).


Referencia: Andrews G, Cuijpers P, Craske MG, McEvoy P, Titov N. Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: a meta-analysis. PLoS ONE 2010; 5(10):e13196. En DARE 2011.

Discución

¿En qué lugar se encuentra la TCC por internet entre los tratamientos basados en la evidencia para la ansiedad en atención primaria en Suecia o Inglaterra?


Prioridades clave para la implementación de un tratamiento para la ansiedad

Manejo general:

Debería realizarse una toma de decisiones conjunta entre la persona a tratar y los profesionales sanitarios tanto durante el proceso de diagnóstico como durante todas las fases del tratamiento.

Los pacientes, y si es apropiado, los familiares y los cuidadores, deberían disponer de información sobre :

-la naturaleza, 

-curso y 

-tratamiento del trastorno de pánico o de ansiedad generalizada, 

-incluyendo información sobre el uso y los posibles efectos secundarios de la medicación.

Debería informarse tanto pacientes como a familiares y cuidadores acerca de 

-los grupos de auto-ayuda y los grupos de apoyo, además de animarlos a participar en dichos programas cuando sea apropiado.

Todos aquellos pacientes que estén tomando antidepresivos, deberían ser informados acerca de que, aunque la medicación no esté asociada con la tolerancia o el deseo intenso de consumirla (craving), pueden aparecer síntomas de abstinencia si no se toman algunas dosis o, en ocasiones, durante la reducción de dosis de la medicación. 

Normalmente, estos síntomas son leves y discapacitantes, pero ocasionalmente pueden ser severos, especialmente si se interrumpe la medicación bruscamente.

Paso 1. Reconocimiento y diagnóstico del trastorno de pánico y del trastorno de ansiedad generalizada:

El proceso diagnóstico debería obtener información relevante como la historia personal, cualquier tipo de auto-medicación, y características culturales o individuales que puedan ser importantes para una futura asistencia.

Paso 2. Ofrecer tratamiento en atención primaria:

El uso de los servicios de atención primaria proporciona grandes ventajas (por ejemplo, tasas más bajas de abandono). Además, los pacientes suelen preferir estos servicios.
El tratamiento de elección debería estar disponible de inmediato.

Trastorno de pánico.

Las benzodiacepinas están relacionadas con peores resultados a largo plazo y no deberían recetarse para el tratamiento de personas con trastorno de pánico.

Debería ofrecerse a los pacientes cualesquiera de los siguientes tipos de intervención, y posteriormente tomar en cuenta las preferencias del paciente. 

Las intervenciones con evidencia de una eficacia más prolongada, en orden descendente, son: 

a) terapia psicológica (terapia cognitivo conductual); 

b) terapia farmacológica (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (IRSS) autorizados para el trastorno de pánico; o si esto no es apropiado o hay mejora, puede considerarse el uso de imipramina o clomipramina): 

c) Tratamiento cognitivo conductual basado en internet, o auto-ayuda (biblioterapia- el uso de material escrito para ayudar a las personas a comprender sus problemas psicológicos y aprender formas de superarlos modificando su conducta – basado en los principios de la terapia cognitivo conductual).

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