sábado, 7 de febrero de 2015

Desafíos de la psicoterapia asistida por ordenador

Psicoterapia asistida por ordenador:  perspectivas de futuro



Los ordenadores e internet estan siendo usados en el mundo para entregar intervenciones de autoayuda interactivas, basadas en la evidencia. Ver algunos estudios al respecto

Esta modalidad de tratamiento ayuda a superar las barreras de acceso a ayuda psicológica; incluyendo

-costo,

-disponibilidad de terapeutas,

-logísticas de programación de citas y

-movilización física a las consultas,

-el estigma a la salud mental y

- la falta de terapeutas entrenados en tratamientos basados en evidencias científicas.

Estos tratamientos son otorgados en cualquier momento y en cualquier lugar a personas, quienes de otra forma no podrían tener acceso ellos, mejorando la calidad de vida de las personas.

Se requiere avanzar en cuatro áreas:

(1) Investigación,

(2) Formación,

(3) Emprendimiento.


INVESTIGACIÓN

La terapia asistida por ordenador, (NO es terapia por skype). Es más parecido a un libro de autoayuda, y capaz de tomar algunas desciciones según las respuestas del usuario. Esta forma de intervención ha sido muy estudiada alrededor del mundo, y muchos la consideran la frontera más innovadora en la salud mental basada en la evidencia,  multitud de ensayos clínicos, meta-analisis y revisiones sistemáticas lo confirman, siendo los trastornos de ansiedad los más estudiados.

Los tratamientos computarizados necesitan ser entendidos como un programa de investigación en derecho propio, con su propio corpus de evidencia empírica y sus propias preguntas por resolver. La psicoterapia cognitivo conductual a través de internet, en formato de autoayuda guiada, es efectiva y, en muchos casos, equivalente a la terapia cara a cara. Sin embargo hay algunos desafíos.

Por ejemplo:

•             ¿En que medida se pueden personalizar los programas según  tipo de persona y problema clínico específico?

•             ¿Cuál es el nivel óptimo de orientación humana requerida,  que va desde la ausencia de contacto o un contacto mínimo, y subiendo desde allí?

•             ¿Cómo se puede mejorar los programas de tratamientos autodirigidos para maximizar su eficacia?

•             ¿Cuáles son los componentes activos de los programas eficaces?

•             ¿Cómo mejorar la adeherencia terapéutica? 

Las preguntas suman y siguen, como por ejemplo si los programas tienen alguna clase de contraindicación o efectos secundarios, o cúal es la aceptabilidad entre usuarios y profesionales, o si deben ser sólo clínicos o también pueden ser otros profesionales como enfermeros, o asitentes sociales los que podrían guiar los programas. 

Queda por responder cómo funcionan estos programas en casos graves o leves. En todo caso todas estas preguntas quedan condicionadas a que tipo de programa y de que trastorno específico estamos hablando, administrados por quién o quienes, para quien especificamente, con que necesidades y bajo que circunstancias.


Existe una organización profesional , la Sociedad Internacional para la Investigación deIntervenciones Basadas en Internet (ISRII), fundada en el año 2004, que promueve el estudio científico de las TIC usadas para obtener mejores resultados en la salud, incluyendo problemas de comportamiento y de salud mental.


FORMACIÓN

Un desafío es crear programas de entrenamiento dedicados al desarrollo y evaluación de tratamientos autodirigidos. De momento no hay áreas dirigidas en las asociaciones de psiquiatría y psicología. 

El desarrollo y la evaluación de programas de tratamientos autodirigidos están cercanamente vinculados. Los evaluadores recolectamos  información que puede ser usada para mejorar los programas.

Para avanzar en el campo  de los estudios clínicos  y la comparación de los programas de autoayuda guiada online, es escencial la disponibilidad de profesores capaces de enseñar cómo desarrollar y evaluar los tratamientos.

Por el lado del desarrollar nuevos programas, esto  debe incluir a  profesionales de la salud mental, quienes entiendan el modelo de salud mental basado en la evidencia y la teoría subyacente al cambio en salud mental. 

Los estudiantes también deben actualizarse en las nuevas  tecnologías. Su entrenamiento podría incluir elementos como psicoeducación al paciente, estructura de software, diseño pedagógico, programación, producción de video, arte gráfico, modelos de comunicación en línea, historia clínica electrónica y el uso de evaluaciones. Una familiaridad laboral con  la  salud mental, telecomunicaciones, investigaciones de servicios de salud y el manejo de la salud poblacional. 

Lo producción de programas de terapia por ordenador requiere la coordinación de distintos actores para escrbir el manual, diseñar el programa y los contenidos audiovisuales, depurar, probar clínicamente y comercializar. 

Puestos a imaginar,  en el futuro se podrián crear programas capaces de identificar no sólo el trastorno principal si no también sus comorbilidades y personalizar el tratamiento. 

Además de la monitorización a través de autoregistros del paciente (cuestionarios de ansiedad, depresión etc.),  se podría también recabar información por bioretroalimentación a través dispositivos móviles  (pulso cardiáco, frecuencia respiratoria, presión arterial), o nivel de actividad (gps), estos serían registros en tiempo real y ubicuos.

Otra posibilidad, es  integrar programas ya existentes. En desarrollo web, una mashup es una forma de integración y reutilización. Ocurre cuando de una aplicación web es usada o llamada desde otra aplicación, con el fin de reutilizar su contenido y/o funcionalidad. El uso en otras fuentes, para crear nuevos servicios simples, visualizado en una única interfaz gráfica diferente. 

Por ejemplo, se pueden combinar la interface de un programa de terapia por ordenador con un programa como runkeeper, que evalúa tu actividad física a través de gps,  y así  integralo en un módulo sobre el ejercicio físico, en algún programa de psicoterapia asitida por ordenador que utilizara este componente.  O integrar al mismo programa una de las muchas aplicaciones de mindfulness existente.

El problema es que los datos personales circularían por distintos proveedores de servicios, sacrficando confidencialidad. 

Sin ambargo muchas personas usan google, facebook y skype, o comparten experiencias personales en redes sociales, sabiendo de antemano que el precio que están pagando por esos servicios gratuitos, es la información personal que están dando. Seamos sinceros, para algunas personas la privacidad puede ser muy importante, pero para otras no tanto.

Con respecto a aumentar la adherencia terapéutica a los programas, quizás la industria del entretenimiento y los videojuegos nos podrían dar pistas. Para mantener "enganchados" a los jugadores,  los diseñadores son expertos en crear curvas de dificultad y suspenso.Gamificación (gamification en el ámbito anglosajón) es el empleo de mecánicas de juego en entornos y aplicaciones no lúdicas con el fin de potenciar la motivación, la concentración, el esfuerzo, la adherencia y otros valores comunes a los juegos.

SPARX, es un juego de video equipada con una interfaz 3D que recuerda a World of Warcraft, ayuda a los niños y adolescentes para mejorar los síntomas de la depresión y la ansiedad. El juego enseña técnicas de terapia cognitivo-conductual (TCC) para ayudar al jugador a reducir los síntomas. Los jugadores ganan experiencia al progresar a través de los niveles, con títulos como Tratar con las emociones, superación de problemas, y Reconociendo pensamientos inútiles.

En este caso hablamos de un video juego con técnicas cognitivo conductuales, quizas en un futuro podrámos explorar la opcion contraria. Un programa de terapia asistida por ordenador, que utilice elementos de video juego.


Como decíamos gamificación es la aplicación de elementos de juego a contextos no juego (Deterding, Khaled, Nacke y Dixon, 2011). 

En el caso de los programas de psicoterapia en línea, las tasas de deserción aún son altas. Sería toda una tesis investigar si la gamificación se puede aplicar a la psicoterapia en línea, cómo debe hacerse y que  elementos de juego serían los adecuados para un programa de terapia en línea "gamificado".

La industria de la tecnologia nos muestra que lo que termina imponiednose no es solo lo novedoso, sino también fácil de entender ejecutar.

La psicoterapia asistida por ordenador podría ser el germen, para el desarrollo de toda una industria,  de producción, evaluación y  distribucion de programas de terapia online, tal como lo es la industria farmacéutica.

En el lado de la evaluación, los estudiantes deberán a  aprender a como diseñar y conducir ensayos clínicos tanto en los servicios de salud, como en línea. Los profesionales en esta área requieren de entrenamiento en diseño de investigaciones clínicas, estadísticas y epidemiológicas.

Adicionalmente, conocimiento sobre Internet: privacidad, seguridad y recolección de datos. Los médicos y enfermeras podrían participar en estos programas.

Algunos países, principalmente en los Países Bajos, Suecia, Australia y el Reino Unido, se han movido con fuerza en la propagación a escala nacional de los tratamientos computarizados, y ellos pueden proporcionar modelos. Las nuevas tecnologías deben  adaptarse a las actuales estructuras del sistema de salud, sin embargo, las estructuras existentes también deben adaptarse a las nuevas tecnologías.

Algunas bases de la legislación ya se están implementando en algunos países, en particular, con respecto a los estándares de  protección datos y la privacidad del paciente. 

Para que muchos  pacientes  confíen en la psicoterapia asistida por ordenador, tienen que creer que los resultados, la seguridad y la protección de la privacidad sean eficaces y fiables. 

La terapia por ordenador no es restrictiva  a los centros de atención de salud, también puede ser utilizada con eficacia por uno mismo. 

Un programa de tratamiento autodirigido es  parecido a un medicamento de venta libre, o un  libro de autoayuda,  pero con una llave de seguridad. Los  programas informáticos pueden notificar a una persona de ideas de suicidio de un usuario y notificarlo (a diferencia de un libro de autoayuda)


Emprendimiento

Las starts up  y socios en en el área de la salud mental podrían proporcionar tratamientos basados en pruebas a través de ordenadores, en una escala que sería imposible de lograr de otra manera, lo que resulta en grandes beneficios para la salud pública.

Programas de terapia por internet

La necesidad de ampliar el acceso a tratamientos psicológicos basados en pruebas, para los problemas de salud mental  es clara, y los programas de tratamientos autodirigidos ofrecen un medio prometedor para difundirlos. 

El emprendimiento  se ve desafiado por tres factores principales:

(1) el gran desembolso de capital inicial necesario para desarrollar y evaluar los programas,

(2) un mercado por abrir

(3) la incertidumbre ante la novedad.

En cuanto al desembolso de capital inicial, hay que comparar la inversión para construir y evaluar un programa de tratamiento autodirigido,  en vez de un nuevo programa para terapia cara a cara.

Considerando que la fase de desarrollo de un nuevo tratamiento cara a cara por lo general consiste en escribir un manual de tratamiento detallado y en el mejor de los casos evaluarlo a través de algún ensayo clínico, esto es sólo el punto de partida para los tratamientos autodirigidos.

Varias personas de distintas profesiones están involucradas en el desarrollo de programas interactivos, lo que representa un costo sustancial en mano de obra calificada. 

Más allá del desarrollo tecnológico y la actualización de este, el gasto de funcionamiento de los ensayos clínicos es alto. 

El personal calificado necesario para coordinar los ensayos y los participantes, corregir los errores del programa, y mantener bases de datos para todos, además de los estadísticos y los investigadores clínicos implicados, es un costo muy significativo. 

Estos costos iniciales y recurrentes no son fácilmente asumidos por las pequeñas empresas.

Las becas de investigación, las fuentes comunes de financiación para el desarrollo del programa, con más frecuencia se otorgan a las universidades -creando una desconexión, desde el primer momento, en la cadena  de mercado.

Las universidades  rara vez comercializan los programas.Las universidades están en el negocio de la educación y la investigación, no de la comercialización y la distribución de un  servicio. 

El reto es hacer una transición exitosa de la investigación  en la clínica académica a una amplia difusión en la comunidad. Idealmente, los socios adquirirán los prototipos de investigación de las universidades, para mejorarlas y evaluarlas, y luego difundirlas. 

Lo que normalmente sucede, en cambio, es que el software muchas veces  sigue  encerrado en instituciones con  políticas  que impiden la comercialización como una estrategia de difusión. 

El resultado global es que los prototipos prometedores de investigación a menudo se debilitan y mueren en las computadoras de la universidad. Los investigadores dependiente de concesión y financiación no tienen más remedio que pasar al siguiente estudio.

Otra opción es para los desarrolladores buscar el respaldo de grandes empresas. Este tipo de empresas, en particular farmacéuticas, pueden estar dispuestas a financiar directamente la investigación y el desarrollo como un medio para complementar sus oferta de servicios. 

El arriesgar capital puede ser otra opción, sin embargo, en la experiencia de este autor, hay algunas opciones (amindterapia.com, gano start up chile y 50 mil dolares ) los inversores, en general,  tienden a estar más interesados en programas de tratamiento autodirigidos sólo después de que se construyó y validó. 

En la construcción de un modelo de sostenibilidad, la primera pregunta a formular es: 

¿A quién se beneficiará de estos programas? 

La respuesta incluye sin duda al usuario del programa (cuya salud mental puede mejorar), pero también puede incluir a los empleadores (a través del aumento de la productividad), a las compañías de seguros ( implica una  disminución del tipo cara a cara),

- a las organizaciones que manejan enfermedades (a través de reducir los costos de atención por paciente), 

- a los programas de salud patrocinados por el gobierno (a través de la reducción de costos y un mayor acceso a la atención), 

-a los organismos gubernamentales , a los sindicatos o asociaciones profesionales (para servir a los miembros proporcionando programas de tratamientos autodirigidos como un beneficio), 

-a la justicia penal del sistema (a través de reducción de las reincidencias) 

- e incluso a la economía . (a través de aumento del producto interno bruto).

La siguiente pregunta en la construcción de un modelo de ingresos son: ¿Quién estará dispuesto a pagar por los programas de tratamiento autodirigidos?

Las respuestas a "¿Quién se beneficiará?" Puede proporcionar un punto de partida.

Algunos consumidores pagan de su bolsillo por estos servicios, sin embargo, parece ser difícil basar las ventas de un servicio directamente a los consumidores de los programas de tratamientos autodirigidos, a pesar de su potencial beneficio.

La publicidad en los sitios Web puede resultar en un flujo de ingresos, aunque es poco probable que proporcione el apoyo suficiente para dar sustentabilidad. Otros modelos de ingresos y otros contribuyentes se necesitan.

Las compañías de seguros o las organizaciones de gestión de la salud pueden pagar por los programas de tratamientos de autoayuda por internet, con la certeza de reducir el costo de la atención. 

Los departamentos de recursos humanos y asociaciones de pacientes son posibles distribuidores de los programas online.

Los modelos de sostenibilidad más exitosos para el despliegue de los tratamientos autodirigidos se puede encontrar en el extranjero, donde los gobiernos ofrecen programas como un bien público. Países como los Países Bajos y el Reino Unido han hecho que estos programas parte de una inversión en la salud mental pública que puede reducir los costes de utilización médica y mejorar la productividad del personal.

En el Reino Unido por ejemplo los tratamientos innovadores son evaluados por el Instituto Nacional de Salud y la Excelencia Clínica. 

Ese instituto recientemente ha evaluado y aprobado dos programas computarizados  para su inclusión entre los tratamientos aprobados para la depresión y la ansiedad en el Servicio Nacional de Salud.

Los programas pueden ser personalizados para las lenguas y culturas nacionales, manteniendo la misma funcionalidad básica, permitiendo un mayor retorno de la inversión inicial de desarrollo.

El gobierno podría animar a los desarrolladores para competir y para crear los programas mejores y más atractivos, y más eficaces.


CONCLUSIÓN

El desarrollo de la psicoterapia asitida por ordenador  requiere la alineación de  múltiples actores con intereses distintos, pero complementarios.  Las universidades, la industria y la administración son los jugadores más importantes.

En la actualidad, los mayores obstáculos para la introducción de las intervenciones informáticas  están relacionados con las políticas de salud y la viabilidad económica, no la ciencia o la tecnología.

Si el camino está despejado para las industrias de la terapia a distancia y tratamientos autodirigidos para crecer, las iniciativas de formación y la investigación seguirá.

Nos estamos moviendo hacia un mundo de mayor autonomía del paciente y de  responsabilidad en las decisiones de tratamiento están siendo desplazadas de la oficina del terapeuta a la casa del paciente.

Si los casos menos complejos pueden ser tratados con el tiempo con menos terapeutas, y quizás incluso sin ponerse en contacto con un profesional, da espacio a los médicos, psicólogos y profesionales sanitarios, de ver los pacientes más difíciles. 

Las listas de espera se recortan, los pacientes se empoderan y los principales obstáculos de el acceso a tratamientos basados en pruebas, tales como el costo, el estigma, la logística y la disponibilidad y la formación de terapeutas, se reducen.Existen muchas personas  que su primera y única aproximación a la terapia ya  es online, por lo tanto para ellos hablar de terapia por ordenador no tiene mucho sentido, es sólo terapia.

Jorge Orrego Bravo
info@amindterapia.com


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