jueves, 10 de septiembre de 2015

Un análisis del contenido de los correos electrónicos de los usuarios de terapia cognitivo conductual por internet para la depresión

A content analysis of client e-mails in guided internet-based cognitive behavior therapy for depression


Se realizó un análisis de contenido de los correos electrónicos de los clientes en el establecimiento de un programa de terapia guiada basada en Internet cognitivo-conductual para la depresión.
En un total de 29 pacientes fueron identificados y codificados casi 4.000 unidades de significado.
Se encontraron correlaciones significativas entre el resultado y declaraciones en las dos categorías "observar consecuencias positivas" y "alianza".

Resumen


Es en gran medida se desconoce la relación entre lo que un cliente escribe cuando se comunica con un terapeuta y los resultados del tratamiento en línea en la terapia cognitivo-conductual basada en Internet (ICBT). El objetivo de este estudio fue abordar si la correspondencia escrita por el  cliente para el terapeuta se correlaciona con la finalización  y resultado del tratamiento. 

Un total de 29 participantes con depresión leve a moderada se incluyeron . La comunicación del usuario con el terapeuta se dividió en diez categorías

Un total de 3756 unidades de significado se identificaron y codificaron.Correlaciones positivas significativas se encontraron entre el cambio en la depresión y los estados en las dos categorías "observar consecuencias positivas" (r  = 0,49) y la "alianza" (r  = 0,42). Finalización módulos de tratamiento  está correlacionado con siete categorías. 

El resultado sugiere que tanto la alianza y las  consecuencias positivas,  se pueden utilizar como indicadores de cómo está progresando el tratamiento. Este estudio sugiere que la correspondencia escrita desde un cliente en línea puede ser dividida en diez categorías y la frecuencia frecuencia de esas categoría puede ser utilizada por los terapeutas por Internet para individualizar el tratamiento y tal vez hacer ICBT más eficaz.

Tratamiento

El tratamiento fue un tipo de terapia de Internet conocida como  autoayuda guiada, y consistía en un conjunto de materiales de autoayuda con un fuerte enfoque en la activación del comportamiento y  que se les administró a los participantes sobre una base semanal durante el curso de doce semanas. 
El tratamiento consistió en ocho módulos de tratamiento con texto y ejercicios, así como la oportunidad de hacer ejercicios adicionales si todos los módulos se habían terminado antes del plazo estipulado. 
Todos los módulos contienen  tareas para los participantes, que consistían en preguntas sobre las secciones psicoeducativas y tareas  como ejercicios de exposición y los registros de actividad. 
Las preguntas eran de tipo ensayo y destinadas a fomentar el aprendizaje y  permitir a los terapeutas evaluar si los participantes habían asimilado el material, y terminado su tarea. 
Además, cada módulo incluye preguntas sobre el progreso y los pensamientos del cliente y sentimientos acerca de los diferentes ejercicios, dentro de cada módulo de tratamiento. 

Retroalimentación .Las respuestas se dan dentro de 24 a 48 ha través de correo electrónico encriptado. Sobre la base de estos mensajes, se realizó una evaluación por el terapeuta si el participante estaba listo para continuar, si es así, el siguiente módulo se puso a disposición. 
Si no, el participante recibió instrucciones sobre lo que se necesita para ser completado antes de proceder al siguiente paso. 
Por lo general, las valoraciones incluyen la validación, la normalización, el estímulo, aclaraciones, consejos y reflexiones. 
Estudiantes de maestría (n = 8) en el final de su formación de  psicólogos  sirvieron como terapeutas de Internet para los participantes. De acuerdo con las directrices internas específicas de estudio, estos terapeutas Internet eran de dedicar 15 minutos por participante y semana para el ejercicio de correspondencia por correo electrónico con sus participantes.
Típicamente, un mensaje se intercambió una vez a la semana. Todos los terapeutas de Internet tenían acceso a la orientación clínica de un psicólogo licenciado y psicoterapeuta con licencia, una vez a la semana.

Categorías

Se realizó un análisis de contenido, basado en diez categorías de comportamiento, que se definen en la Tabla 2. Un total de 3756 unidades de significado, por lo general consiste en 1-3 frases, fueron identificados, y de éstos, 1755 (46,7%) se marca como perteneciente a una de las diez categorías. El resto de las unidades de significado se consideraron como no pertenecen a ninguna de las categorías de comportamiento.Sentencias que no estaban codificados eran, por ejemplo, las declaraciones relacionadas con eventos de la vida que no fueron considerados como ruminative ni relacionados con el tratamiento ("Tengo un hijo, un gato y yo trabajo en un banco.").
Tabla 2.
Lista de categorías para el análisis de contenido del correo electrónico y del módulo respuestas de los participantes deductiva (D) e inductivo (I).
CategoríaNúmero de comentarios categorizados (% del total de los comentarios categorizados)Por categoría m (SD)DefiniciónEjemplos
Alianza (D)391 (22,3%)13,5 (10,8)Texto expresar los lazos emocionales de los participantes en relación con los objetivos del tratamiento, los ejercicios o el terapeuta internetYo creo que este ejercicio puede ser útil. 
Gracias por sus reflexiones.
Identifica patrones y conductas problemáticas (D)113 (6,4%)3,9 (3,3)Texto en el que el participante identifica la relación entre los comportamientos internos y externos y su efecto sobre la condición afectiva del participante, en su defecto, el texto que identifica la evitación y la rumiaCuando me siento alrededor en casa, me siento peor ... evito mis amigos por no contestar cuando me llaman ...
Ruptura de la alianza de confrontación (D)66 (3.8%)2,3 (3,0)El texto que indica una ruptura emocional entre el participante y los objetivos, los ejercicios o el terapeutaNo he "encontrado" cualquier comportamiento alternativo.¡¿¡¿Que quieres que haga?!?! No creo que ayuda a dar paseos.
Pensamiento repetitivo mala adaptación (D)131 (7,5%)4,5 (6,3)Texto sobre los síntomas depresivos del participante y sus consecuencias sin ninguna solución sugerida, o texto que expresa la resolución de problemas mental en el que el resultado en incierto, pero contiene posibilidades de uno o más resultados negativosMe siento aburrido, taciturno e inútil.
Creo que mucho de lo que debo hacer con mi relación con mi madre, y me temo que nunca vamos a mejorarlo.
Consecuencias positivas observa (D)133 (7,6%)4,8 (4,5)El texto que expresa un cambio positivo después de que el participante optó por una conducta alternativa específica o el ejercicio en el tratamientoCuando probé el nuevo comportamiento, descubrí que me pone en un mejor estado de ánimo.
Problemas con el contenido del tratamiento (I)91 (5.2%)3,1 (3,7)Texto en forma de preguntas o aclaraciones a la participante con respecto al contenido del tratamiento o, en su defecto, expresa dificultades para llenar o leer el material de tratamientoNo entiendo.¿Qué es una conducta alternativa? 
Es difícil poner un puntaje en una estado de ánimo en el diario de actividades.
Problemas con las técnicas y la administración (I)127 (7,2%)4,4 (4,7)Texto en el que el participante expresa las dificultades y los problemas con las técnicas relacionadas con la plataforma, o pide ayuda con esto, o, alternativamente, los informes de problemas con la administración del tratamiento.No entiendo que el cuestionario es. 
Módulo Ella no ha sido asignado 7. ¿Se puede solucionar esto?
Intenta comportamiento alternativo (D)359 (20,5%)12,4 (9,6)El texto que demuestra que el participante haya completado, o intento para completar, un comportamiento o tratamiento ejercicio alternativo específicoHe tratado de establecer límites para mi hijo. 
Yo he hecho los ejercicios en el módulo.
La evitación del tratamiento (D)144 (8,2%)5,0 (3,6)Texto sobre el participante no haber completado varias partes del tratamiento, ya sea de un técnico o un aspecto relacionado con el contenidoNo he tomado los paseos que yo pensaba hacer. 
Estoy detrás con respecto al módulo de semana.
Escoge comportamiento alternativo (D)200 (11,4%)6,9 (7,0)Texto en relación con pensamientos acerca de la implementación de un futuro comportamiento o tratamiento ejercicio alternativo, o, alternativamente, un texto sobre los planes que la persona que hizo respecto a una conducta alternativa o el ejercicio de tratamientoPensaba llamar a mi amigo. 
Estoy pensando en responder la próxima vez que mi amigo llama.

3.2. El comportamiento y el resultado por escrito Clientes

Las correlaciones entre las declaraciones de los clientes por escrito, los resultados del tratamiento y el número de módulos terminados se describen en la Tabla 3. Dos categorías de comportamiento mostraron una correlación positiva (Rho de Spearman) para el resultado del tratamiento, medida por el PHQ-9 pre y post-puntuaciones de cambio. Estos fueron alianza (nivel moderado, p <0,05) y observa las consecuencias positivas (alto nivel, p <0,01). Esto significa que los participantes que a menudo expresan el comportamiento alianza o escriben que observan consecuencias positivas, auto-evaluar un cambio positivo en los síntomas de depresión. El número de módulos terminados mostró una fuerte correlación positiva con las siguientes categorías: alianza,observa consecuencias positivas, intenta comportamiento alternativo, la evitación del tratamiento y elige conducta alternativa. Dos categorías mostraron una correlación positiva moderada con el número de módulos completos. Estos fueron identifica patrones y problemas de comportamiento y pensamiento repetitivo mala adaptación.
Tabla 3.
Las correlaciones, en forma de rho de Spearman, entre los comportamientos de los clientes y las puntuaciones de cambio en el PHQ9, así como el número de módulos terminados.
CategoríaCambio de las puntuaciones en el PHQ-9 Spearman rMódulos completaron de Spearman r
Alianza0.42 0.71 ⁎⁎
Identifica patrones y problemas de conducta0.110.39 
Ruptura de la alianza de confrontación- 0.31- 0.24
Pensamiento repetitivo Maladaptive0.230.42 
Observa consecuencias positivas0.49 ⁎⁎0.91 ⁎⁎
Problemas con el contenido del tratamiento- 0.18.16
Problemas con las técnicas y la administración- 0.23- 0.06
Intenta comportamiento alternativo0.260.90 ⁎⁎
La evitación del tratamiento0.000.55 ⁎⁎
Escoge comportamiento alternativo0.210.73 ⁎⁎
= P <0,05.
⁎⁎
= P <0,01.

3.3. Intercorrelaciones

Una matriz de correlación entre las diferentes categorías se presenta en la Tabla 4.Alianza correlacionada con otras cuatro categorías en un moderado a alto nivel.
Tabla 4.
Intercorrelaciones, en forma de rho de Spearman, entre los comportamientos de los clientes y las marcas de medios por cliente (M) y desviación estándar (DE).
Variables2345678910M (SD)
1. Alianza0.28- 0.180.80⁎⁎0.030.120.370.71⁎⁎0.330.48⁎⁎13,5 (10,8)
2. Identifica patrones y problemas de conducta- 400.280.100.190.470.290.240.183,9 (3,3)
3. ruptura alianza confrontacional- 0.190.090.310.12- 0.06- 0.22- 0.152,3 (3,0)
4. Observa consecuencias positivas0.09- 0.050.410.85⁎⁎0.430.66⁎⁎4,8 (4,5)
5. Problemas con el contenido del tratamiento0.07- 0.000.050.11- 0.073,1 (3,7)
6. Problemas con técnicas y administración0.270.010.24- 0.094,4 (4,7)
7. pensamiento repetitivo Maladaptive0.390.290.274,5 (6,3)
8. Trata comportamiento alternativo0.48⁎⁎0.75⁎⁎12,4 (9,6)
9. Evitar el tratamiento0.54⁎⁎5,0 (3,6)
10. Elige comportamiento alternativo7,0 (7,0)
= P <0,05.
⁎⁎
= P <0,01.

4. Discusión

El propósito de este estudio fue examinar los e-mails y determinar qué conductas en el contexto de la depresión guiada ICBT cliente se correlaciona con el resultado del tratamiento y el número de módulos de tratamiento completado. Los resultados mostraron que las declaraciones de observación consecuencias positivas de comportamientos y expresiones de la alianza alternativos demostraron una correlación positiva con los cambios de auto-evaluación de los síntomas. Una correlación positiva significativa entre módulos completos y textos sobre la identificación de patrones y comportamientos problemáticos, elegir a participar en comportamientos alternativos, comportamientos alternativos de prueba, y la observación de las consecuencias positivas, así como expresiones de la alianza. Contrariamente a lo que podría esperarse, declaraciones que habían sido clasificados como de pensamiento repetitivo mala adaptación, y la evitación, respectivamente, mostraron una correlación positiva significativa con el número de módulos de tratamiento completado.
La correlación positiva significativa entre los cambios en los síntomas y la observación de las consecuencias positivas concuerda con la teoría de los mecanismos del cambio en la activación conductual (Dimidjian et al., 2011), lo que significa que la espiral depresiva puede ser roto por la persona ganar un mayor acceso al refuerzo positivo . Las declaraciones acerca de haber observado consecuencias positivas de comportamientos alternativos pueden ser una indicación de que los participantes habían tenido acceso a un refuerzo positivo, lo que puede explicar la covariación con los cambios en los síntomas.
El hecho de que la categoría de "observación de las consecuencias positivas" se correlacionaron con cambios en los síntomas, pero la categoría "tratandocomportamiento alternativo" no lo hicieron, indica que es importante en un entorno clínico para evaluar los comportamientos alternativos en el marco teórico de tratamiento.Según Hopko et al. (2011), la tarea puede haber sido completado, pero no necesariamente dar lugar a consecuencias positivas. Por lo tanto, el éxito del cliente se convierte basa en las tareas que se completaron, sino también de si estas asignaciones conducen a una experiencia de ellos es la fuente de consecuencias positivas. En una nota relacionada un estudio cualitativo sobre ICBT guiada por depresión mostró que algunos clientes tienden a ser más de los lectores de los textos de tratamiento y no se involucran plenamente en la aplicación de los consejos dados en el tratamiento(Bendelin et al., 2011).
Las declaraciones que contienen expresiones de la alianza se correlacionaron con cambios positivos en los síntomas. Los resultados sugieren que una alianza de hecho puede ser creado dentro de una intervención basada en Internet, y puede, a su vez, ser de importancia para el tratamiento. (Johansson y Andersson, 2012). A diferencia del tratamiento cara a cara donde la alianza ha demostrado ser un factor bastante consistente que contribuye a la mejora (Horvath et al., 2011), el papel de la alianza es menos cierto en ICBT guiada (Sucală et al., 2012) , aunque altas calificaciones por lo general se observan (Andersson et al., 2012). Una explicación de por qué, a pesar de las evaluaciones de la alianza fuertes, no hay clara correlación entre la alianza y los cambios en los síntomas en el caso de ICBT para la depresión puede ser esa alianza se mide utilizando un cuestionario de autoevaluación diseñado para el tratamiento cara a cara. La mayoría de los estudios que han medido la alianza en el marco de ICBT han utilizado la versión corta del Inventario cuestionario de autoevaluación Alianza de Trabajo (WAI; ​​Horvath y Greenberg, 1989) (. Andersson et al, 2012, Knaevelsrud y Maercker, 2007  y  Preschl et al., 2011 Richards et al., 2012). Tal vez la redacción de la WAI es demasiado terapeuta centrado, por lo que no cabe en tan bien con cómo se forma la alianza en el Internet. Richards y Richardson (2012) son de la opinión que los participantes experiencia de alianza en relación con todos los aspectos de la tratamiento, y no sólo en relación con el terapeuta. Tal vez los participantes la experiencia de la alianza en términos de diseño estético y facilidad de uso, además del contacto con el terapeuta y los textos. Los ejercicios en los módulos de tratamiento y la forma en que se presentan por lo tanto se puede suponer que son componentes importantes de una alianza basada en Internet. Nuevas formas de medir la alianza en Internet son de la demanda (Knaevelsrud y Maercker, 2007  y  RICHARDS y Richardson,2012), y los resultados de este estudio indican que el análisis textual puede ser una forma adecuada para medir la alianza en la terapia basada en Internet. El desarrollo de escalas de evaluación específicamente diseñado para medir la alianza para ICBT también puede ser importante, posiblemente con menos énfasis en la interacción directa con el terapeuta.
Los resultados con respecto a las correlaciones con los módulos realizados mostraron que siete categorías de comportamiento correlacionados con el número de módulos completos. El nivel más alto de las correlaciones se produce en las declaraciones acerca de tener consecuencias positivas observadas y tratando de comportamientos alternativos. Esto puede indicar que los que se han observado consecuencias positivas de haber probado una conducta alternativa son más motivados para continuar con el tratamiento. El refuerzo positivo se ha demostrado ser un poderoso factor de motivación para continuar con la conducta alternativa, y para reducir el refuerzo negativo en los alrededores de uno (Payne y Dozier, 2013). Lo contrario también puede ser cierto. Los más módulos que un participante ha completado, más que participante gana la oportunidad de experimentar las consecuencias más positivas de la conducta, lo que indica un efecto del tratamiento aumentando gradualmente.
La correlación positiva entre los textos de la alianza y el número de módulos terminados, posiblemente, puede ser explicado por el hecho de que los participantes que expresan una gran cantidad de comportamientos alianza también experimentan una relación más positiva con el terapeuta y el tratamiento, y por lo tanto se vuelven más motivados para completar ello. Una explicación alternativa es que la alianza aumenta cuanto más tiempo una persona sigue tratamiento. Este resultado concuerda con investigaciones previas(MEIER et al., 2006  y  Hansen et al., 1992), que ha demostrado que la alianza temprana pueden predecir el cumplimiento del tratamiento, y contrarrestar el riesgo de dejar de fumar. Por otra parte, Nordgren et al. (2013) encontraron que las calificaciones de la alianza aumentaron durante el curso de la terapia.
La correlación inesperada positiva entre declaraciones sobre la evitación deltratamiento, así como los textos que expresan el pensamiento repetitivo de malaadaptación, por un lado, y el número de módulos completado, por el otro, pueden ser debidos a estos comportamientos que reflejan el cumplimiento y la falta de tiempo en lugar de una forma de indicar la evitación real del tratamiento. Un participante que le dice al terapeuta que él o ella ha estado ausente en realidad puede estar explicando las razones de la ausencia. De esta manera, este comportamiento puede mostrar que el participante, después de la ausencia, desea continuar con el tratamiento. Al describir los problemas de uno en forma que se clasifica como el pensamiento repetitivo mala adaptación puede tener como objetivo dar al terapeuta una comprensión de los problemas de uno, en lugar de ser una prueba de la rumia o ansiedad con respecto a los síntomas de uno.
El diseño de correlación de este estudio hace imposible expresar una opinión en cuanto a la causal de conexión, y no puede haber otros factores que intervienen en el resultado.El diseño correlacional también abre el camino para explicaciones alternativas de la covariación entre la incidencia de las categorías de comportamiento y el número de módulos completos. Puede ser, por ejemplo, que el número de módulos es lo que explica el aumento de la conducta, como el participante se le da mayor latitud de escribir como él o ella completa más del tratamiento.
Este estudio tiene una serie de deficiencias adicionales que deben ser resaltados.Alianza, ruptura alianza confrontacional y Identifica patrones y comportamientos problemáticos categorías tenían definiciones relativamente amplias, y estaban destinados a captar un mayor número de comportamientos diferentes con significado similar. Un problema con tener grandes categorías es que esto aumenta el riesgo de que algunas partes específicas de estas categorías pueden tener un efecto conjunto mayor con el resultado que los demás, y por lo tanto ser eclipsada por otras partes de la categoría en cuestión. Además, si bien no hay duda de que las declaraciones tales como "Gracias por tu reflejo!" Deben ser codificados de la alianza, se podría cuestionar otras declaraciones. Por ejemplo, "Yo creo que este ejercicio puede ser útil" podría ser un signo de alianza, especialmente en el contexto de otras expresiones de la alianza relacionados, pero también podría argumentar que podría codificarse mejor en una categoría separada como "positivo expectativa ". Como se trata de uno de los primeros estudios en esta área, manteniendo el diseño exploratorio es una fortaleza. El hecho de que algunas categorías que se espera que tengan una correlación con los cambios en los síntomas no tenía uno, y que había ciertas correlaciones inesperadas plantear la cuestión de la validez conceptual de las categorías, en relación, por ejemplo, a laevitación del tratamiento categoría, que correlaciona con la Alianza. Desde que se codifica sólo el 47% del contenido total aún no está claro si hay categorías adicionales que se podrían haber creado que sería mejor relacionado con la mejora de los resultados. Un tema relacionado es el de Schilling (2006), que subraya que no es sólo la presencia, sino también la ausencia de declaraciones que pueden producir resultados interesantes. El hecho de que un participante habla acerca de tener las cosas perdidas, a primera vista, se parece a la evasión, pero, en realidad, la intención bien puede ser para mantener la relación con el terapeuta. La ausencia de la escritura del cliente de las cosas que faltan haría posiblemente indica una ruptura alianza en un grado mayor que lo contrario en el caso de un cliente que faltan para las asignaciones ejemplo de tarea. Esto indicaría que una categorización latente debe ser capaz de ser utilizado en futuros estudios de los comportamientos del cliente en la terapia de internet. La mayoría de los correos electrónicos de los participantes fueron codificados primero por separado y posteriormente codificada por dos evaluadores. Seis tratamientos, sin embargo, se codificaron en forma conjunta por ambos los evaluadores en un consenso directa. Esto puede haber dado lugar a un posible empeoramiento de la calidad de las evaluaciones, ya que los autores pueden haber afectado entre sí más que en el caso de los participantes en la categorización se realizó primero por separado. Tanto los autores también codificados algunos tratamientos para los que sirvieron de internet-terapeutas.Esto podría afectar a la categorización en que el autor que fue el responsable de los tratamientos podría, por ejemplo, ser menos propensos a codificar como para la ruptura de alianzas y más aptos para codificar sus propios tratamientos como alianza. Además, siempre existe el peligro de que un estudio de este tipo podría reproducir la teoría y anticipaciones de los autores y no realmente a prueba su propia epistemológica y la posición teórica.
En resumen, este estudio muestra que los comportamientos de los clientes, al menos dentro de un programa de tratamiento de activación comportamiento guiado basado en Internet, se correlacionan con cambios en los síntomas, y que varios comportamientos de los clientes se correlaciona con el número de módulos de tratamiento completado. La cuestión de qué comportamientos cliente tienen una correlación con los cambios en los síntomas en la psicoterapia es poco investigada (Keijsers et al., 2000), y esto es probablemente el primer estudio que examina los comportamientos de los clientes en ICBT, utilizando el análisis de contenido. Por lo tanto, puede servir como un primer paso en la obtención de un entendimiento de cómo ambos clientes se comunican con sus terapeutas en ICBT guiada y cómo esta comunicación co-varía con cómo les va en el tratamiento. El hecho de que las categorías de alianza y observa las consecuencias positivas correlacionaron positivamente con los cambios en los síntomas indican que hay conductas cliente textualmente expresados ​​en tratamiento psicológico a través de Internet que pueden servir como indicadores de un tratamiento más o menos éxito. Esto puede ser usado como valiosa información para los terapeutas de Internet en el tratamiento de la depresión. Puede ser beneficioso para futuras investigaciones para examinar también los comportamientos en las distintas etapas del tratamiento con el fin de determinar si, por ejemplo, el texto al principio, medio y fin de co-varían con los cambios en los síntomas o el cumplimiento.
 Estos fueron: observa consecuencias positivas, pensamiento repetitivo desadaptativa, intenta conducta alternativa y elige conducta alternativa. Identifica patrones y problemas de conducta en correlación con la ruptura alianza de confrontación en un nivel moderado.Observa consecuencias positivas correlacionadas con otras cuatro categorías en un moderado a alto nivel. Estos eran de mala adaptación pensamiento repetitivo, intenta comportamiento alternativo, la evitación del tratamiento y elige conducta alternativa.Pensamiento repetitivo Maladaptive correlacionado con tries comportamiento alternativo en un nivel moderado. Trata comportamiento alternativo correlacionado conla evitación del tratamiento y elige comportamiento alternativo, tanto en un alto nivel.Evitar el tratamiento correlacionado con opta comportamiento alternativo en un alto nivel.

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    • Presione. Ansiedad, 29 (2012), pp. Seiscientas cuarenta y seis-seiscientos cincuenta y un
    • WESTRA et al., 2011
    • HA Westra, MJ Constantino, A. Aviram
    • El impacto de la alianza se rompe en las expectativas de resultados de cliente en la terapia cognitivo-conductual
    • Psychother. Res., 21 (2011), pp. 472 a 481
Correspondiente autor en: Departamento de Psicología de la Universidad de Estocolmo, Frescati Hagväg 8, Estocolmo 106 91, Suecia. Tel .: + 46 70 666 7 666; fax: + 46 8 15 93 42.

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