lunes, 2 de noviembre de 2020

Terapia cognitivo-conductual: ¿Qué son la exposición y las conductas de seguridad?

 Ansiedad: Exposición versus conductas de seguridad



Tradicionalmente, desde los postulados del conductismo como modelo teórico, experimental y terapéutico, el estudio y tratamiento de la ansiedad se ha basado en las leyes del condicionamiento clásico y en el instrumental

El primero, terapéuticamente hablando, daría lugar a las técnicas de contra-condicionamiento y el segundo a las de exposición


Bajo el paradigma instrumental, la evitación y la huida son formas de afrontamiento del miedo encaminadas a controlar las condiciones aversivas del medio (externo o interno).

La psicoterapia conductual, en el abordaje de muchas alteraciones neuróticas relacionadas con la ansiedad -en particular fobias y trastornos obsesivo-compulsivos-, fundamenta el tratamiento en las técnicas de exposición, que consisten básicamente en procurar que el paciente entre y permanezca en contacto con la situación temida, tolerando la angustia que ello conlleva, hasta que ésta disminuya, y así reiteradamente hasta que pueda exponerse a la situación sin experimentar miedo.

La exposición integra un conjunto de procedimientos que van desde la desensibilización progresiva, que es la forma más gradual de exposición, hasta la inundación, donde el paciente se enfrenta con la situación temida en la realidad y de golpe. 

Técnicas como la implosión, donde el paciente imagina las escenas que le provocan un intenso miedo; la intención paradójica, donde al paciente se le prescribe la vivencia, exageración o reproducción de los propios miedos o síntomas; y otras como el modelado con refuerzo, el reforzamiento encubierto, la inoculación al estrés, la prevención de respuesta, responden también al mismo principio, aunque muchas veces desde formulaciones teóricas y diferentes.

No siempre hay acuerdo entre los especialistas sobre dónde radica el mecanismo terapéutico de estas técnicas. En el ámbito conductual se postula dos posibilidades, a veces, complementarias: la habituación y la extinción. 

En un caso y en otro desaparecen las respuestas ostensibles de evitación, la ansiedad subjetiva y la sintomatología neurovegetativa, bien porque el paciente compruebe la inocuidad del medio y éste pierda sus propiedades aversivas o bien porque el paciente se habitúe no sólo a miedos concretos, sino a tolerar experiencias y sentimientos desagradables. Desde una óptica cognitiva, las técnicas de exposición posibilitarían experiencias correctoras que conducirían a disconfirmar los pensamientos y expectativas negativas o alarmantes que originan o sostienen los miedos.

No obstante, se producen diversos fracasos en la terapéutica por exposición. 

La mayoría de ellos por rechazo del tratamiento, abandono prematuro, o seguimiento incorrecto de las prescripciones. 

Sin embargo, una minoría de pacientes no consiguen habituarse o reducir significativamente la ansiedad mediante la exposición en vivo, aunque cumplan perfectamente las instrucciones del tratamiento, no se encuentren deprimidos y no tomen sedantes, ni alcohol. 

Parece ser que, por razones aún no bien comprendidas, las personas deprimidas no responden bien a las técnicas de exposición. 

Los antidepresivos estarían indicados, junto con la exposición, en pacientes obsesivo-fóbicos con estado de ánimo deprimido, mientras que la exposición sola sería el tratamiento de elección para los no deprimidos. 

La dependencia de alcohol o ansiolíticos (secundaria o no) es un obstáculo a la generalización o transferencia del aprendizaje y los resultados al estado de sobriedad, por lo que se prohíbe su consumo o se reduce a tomas mínimas.

Diversos estudios han puesto de manifiesto que las llamadas Conductas de Seguridad podrían estar detrás de algunos de los fracasos de la exposición como técnica terapéutica. Se trata de estrategias de afrontamiento emitidas por los pacientes para reducir la ansiedad y el malestar psicológico frente a estímulos fóbicos. Citamos a continuación algunos ejemplos:

En personas con crisis de pánico/agorafobia: 

1-sentarse cerca de la puerta en el cine, de forma que resulte más fácil salir; 

2-desplazarse por recorridos donde haya hospitales, farmacias, tiendas abiertas, donde pudieran ser socorridos; 

3-llevar una botella de agua encima para refrescarse, corregir la sensación de boca seca, u obstrucción en la garganta; 

4-caminar cerca de la pared o llevar algún objeto que pudiera servir de apoyo en un momento dado;

5 -agarrarse fuertemente de la oreja o la mano, etc.